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Evento sentinella

Definizione generale Un evento sentinella è un evento avverso che determina in un paziente una delle seguenti conseguenze ( vedi il sito della Joint Commission per

Unsafe acts di James Reason

Definizione James Reason riunisce errori e violazioni sotto il termine di “unsafe acts” (atti non sicuri o pericolosi). Un sinonimo di “unsafe acts” è “active failures”. Gli

La definizione di errore James Reason

James Reason ha fornito la seguente definizione dell’errore nel suo famoso libro Human Error: “L’errore è caratterizzato da una sequenza di attività fisiche o mentali che

Condizioni latenti

Le condizioni latenti sono i patogeni residenti nel sistema. Essi sono la conseguenza di decisioni prese da chi ha progettato il sistema stesso o dal

La teoria del formaggio svizzero

Il nome si rifà alla esemplificazione grafica che J. Reason diede per descrivere in quale modo può manifestarsi un evento avverso. Tale modello è un

Gli eventi avversi

Differenza tra evento avverso prevenibile e non prevenibile Un evento avverso è: “un danno determinato dal trattamento medico (piuttosto che dalla patologia sottostante) che determini

Near miss

Nel risk management sanitario (e non solo) si identifica il near miss come un evento che potrebbe aver determinato conseguenze avverse che invece non sono