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Una revisione sistematica sugli eventi avversi

Come accennato in precedenza sono numerosi gli studi effettuati per valutare l’entità degli eventi avversi. Essi sono stati effettuati in diversi Paesi e hanno evidenziato

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L’Australian Health Care Study

Pochi anni dopo la pubblicazione dell’Harvard Medical Practice Study, fu pubblicato un altro studio sugli eventi avversi da parte di ricercatori australiani26. Il campionamento fu

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Natura degli eventi avversi

Nello stesso numero del NEJM su cui era comparso il lavoro relativo alla indagine sullo Stato di New York, comparve un secondo articolo che approfondiva

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To err is human

Nel 1999, l’Institute of Medicine Americano diffondeva il report “To err is Human”[1] che ancora adesso viene citato come il più importante contributo alla comprensione

Euristiche e bias cognitivi

Di che cosa parla l’articolo Gli errori diagnostici hanno un impatto significativo sugli esiti dell’assistenza sanitaria e sulla cura del paziente. Le cause dell’errore diagnostico

Il potere del rimorso

Per i pazienti, ogni decisione riguardante la propria salute può comportare la possibilità di provare rimorso. In qualunque momento, dalla scelta del medico o nell’accettare

Lo stato di salute degli ospedali inglesi

In questo report vengono riportati i risultati di tre anni di ispezioni condotte negli ospedali del Servizio Sanitario Inglese. Le ispezioni sono state condotte tra

Telemedicina e sicurezza dei pazienti

Un cambiamento di paradigma è in corso nel settore sanitario. Il modello tradizionale di cure legate a episodi e cure ospedaliere, viene sostituito da un

La teoria degli errori secondo Norman

Donald Arthur Norman è uno dei maggiori ricercatori nel campo della psicologia cognitiva correlata all’errore umano. Reason ha attinto a molte delle teorie esplicitate da

Una tassonomia dell’errore sanitario

L’analisi parte dai lavori di Reason sull’errore umano e la sua definizione: “L’errore è caratterizzato da una sequenza di attività fisiche o mentali che non riescono

Evento sentinella

Definizione generale Un evento sentinella è un evento avverso che determina in un paziente una delle seguenti conseguenze ( vedi il sito della Joint Commission per

Metodo I-PASS

Una delle fasi più delicate nella gestione di un paziente è la consegna, ovvero il momento, di durata variabile, ma mai molto prolungata, in cui

Quante morti per errori sanitari?

Nel 2013 è stato pubblicato un articolo sul noto Journal of Patient Safety che affermava che i decessi dovuti ad errori sanitari si collocavano (negli USA) tra

La “Just Culture” secondo Sidney Dekker

Come evitare che le persone nascondano i loro errori per paura di essere puniti? Come facilitare l’assunzione di responsabilità e favorire un miglioramento della performance

Unsafe acts di James Reason

Definizione James Reason riunisce errori e violazioni sotto il termine di “unsafe acts” (atti non sicuri o pericolosi). Un sinonimo di “unsafe acts” è “active failures”. Gli

La definizione di errore James Reason

James Reason ha fornito la seguente definizione dell’errore nel suo famoso libro Human Error: “L’errore è caratterizzato da una sequenza di attività fisiche o mentali che

Condizioni latenti

Le condizioni latenti sono i patogeni residenti nel sistema. Essi sono la conseguenza di decisioni prese da chi ha progettato il sistema stesso o dal

La teoria del formaggio svizzero

Il nome si rifà alla esemplificazione grafica che J. Reason diede per descrivere in quale modo può manifestarsi un evento avverso. Tale modello è un

Gli eventi avversi

Differenza tra evento avverso prevenibile e non prevenibile Un evento avverso è: “un danno determinato dal trattamento medico (piuttosto che dalla patologia sottostante) che determini

Near miss

Nel risk management sanitario (e non solo) si identifica il near miss come un evento che potrebbe aver determinato conseguenze avverse che invece non sono

National Patient Safety Foundation

Il National Patient Safety Foundation è stato fondato nel 1996 dopo un importante convegno sugli errori sanitari svoltosi negli Stati Uniti su impulso della AMA (American

Una lezione dalle segnalazioni anonime

Questo articolo approfondisce l’aspetto della affidabilità delle segnalazioni anonime relative agli eventi avversi. Sfortunatamente ci sono alcuni miti riguardanti la utilità di questi dati. Westbrook