The Checklist Manifesto: How to Get Things Right. Di Atul Gawande

Un grande libro da uno dei medici che ha inventato le checklist OMS da utilizzare sala operatoria. Un viaggio che passa attraverso le esperienze della aviazione civile e militare e che insegna come con una migliore standardizzazione delle procedure si possono salvare vite e ridurre complicazioni evitabili.

A Life in Error: From Little Slips to Big Disasters. Di James Reason

L’ultimo libro di J. Reason in cui si riassumono le teorie sull’errore umano che lo hanno reso famoso nel mondo. Dal famoso modello del formaggio svizzero alla analisi delle condizioni latenti, alla cultura della colpevolizzazione e agli approfondimenti riguardanti la fallibilità umana. Eccezionale la parte finale del libro riguardante gli errori sanitari. Se volete partire […]

Just Culture: Balancing Safety and Accountability. Di Sidney Dekker

Perchè incolpiamo chi commette errori? In questo libro Dekker comincia da una terribile esperienza lavorativa di una infermiera con 25 anni di esperienza sulle spalle che viene accusata e condannata per omicidio colposo in quanto ha erroneamente diluito la dose errata di xylocaina causando la morte di una bambino di 3 anni. Abbiamo bisogno di […]

Whack a mole, schiaccia la talpa, di David Marx

Whack a mole, schiaccia la talpa, di David Marx, è un libro sulla cultura della colpevolizzazione dell’errore indipendentemente dal fatto che si tratti di un atto volontario o meno. La cultura dello “schiacciare” chi commette errori in buona fede ed è clemente con chi invece meriterebbe punizioni severe. Gli esempi spaziano in tutti i campi fino […]

NRLS – il sistema di incident reporting del NHS

Il NRLS (National Reporting and Learning System) è stato fondato nel 2003 e contiene, in un unico database, tutte le segnalazioni di eventi accidentali occorsi ai pazienti. Ad oggi vi sono oltre 4 milioni di segnalazioni che vengono utilizzate per migliorare la sicurezza all’interno delle strutture del NHS inglese. E’ possibile scaricare report dettagliati per […]

National Patient Safety Foundation

Il National Patient Safety Foundation è stato fondato nel 1996 dopo un importante convegno sugli errori sanitari svoltosi negli Stati Uniti su impulso della AMA (American Medical Association). E’ possibile iscriversi gratuitamente al sito e partecipare ai forum di discussione e scaricare materiale o partecipare a corsi (alcuni a pagamento) e webinar interattivi. VAI AL SITO