Condizioni latenti

Le condizioni latenti sono i patogeni residenti nel sistema. Essi sono la conseguenza di decisioni prese da chi ha progettato il sistema stesso o dal top management che gestisce la struttura produttiva. Tutte le decisioni strategiche hanno il potenziale di introdurre patogeni dentro il sistema. Le condizioni latenti possono determinare due tipologie di condizioni negative: essi […]

La teoria del formaggio svizzero

Il nome si rifà alla esemplificazione grafica che J. Reason diede per descrivere in quale modo può manifestarsi un evento avverso. Tale modello è un cosiddetto system failure ovvero un modo per rappresentare come nei sistemi complessi (e non solo in quelli sanitari) si possano verificare situazioni tali da determinare eventi anche catastrofici. In tutte […]

Gli eventi avversi

Differenza tra evento avverso prevenibile e non prevenibile Un evento avverso è: “un danno determinato dal trattamento medico (piuttosto che dalla patologia sottostante) che determini un prolungamento della degenza, oppure che abbia determinato una disabilità al momento della dimissione o entrambi”.  (Harvard Medical Practice Study). Un’altra definizione è questa: “un danno non volontario risultante da […]

Near miss

Nel risk management sanitario (e non solo) si identifica il near miss come un evento che potrebbe aver determinato conseguenze avverse che invece non sono avvenute. L’evento avverso non avviene perchè viene rilevato in anticipo l’errore o grazie a coincidenze fortunate (come l’operaio nella figura). Il near miss è un evento a tutti gli effetti […]