La “Just Culture” secondo Sidney Dekker

Come evitare che le persone nascondano i loro errori per paura di essere puniti? Come facilitare l’assunzione di responsabilità e favorire un miglioramento della performance di una organizzazione? Il Prof. Sidney Dekker, autore di molti libri su questo argomento, spiega chiaramente gli ostacoli da abbattere per migliorare la sicurezza nelle organizzazioni complesse

J. Reason spiega i vari tipi di errore umano

Un video di molti anni fa dove un giovanissimo Prof. J. Reason spiega come gli errori della vita di tutti i giorni siano inevitabile e solo una accurata organizzazione e comprensione dei fattori umani può evitare vere e proprie tragedie. Troverete esempi tratti dal disastro di Tenerife e dal caso dell’impianto nucleare di Three Miles […]

Evento avverso nella somministrazione di chemioterapia intratecale

Un ottimo cortometraggio, estremamente accurato, prodotto nel 2003 su iniziativa del Chief Medical Officer del NHS, Sir Liam Donaldson, che illustra un caso di evento avverso fatale conseguente ad una errata via di somministrazione della chemioterapia intratecale. Un esempio lampante di come molti buchi nella organizzazione possano determinare eventi avversi (Swiss Cheese Model). Il video […]