Limiti sugli studi degli eventi avversi
Invariabilmente, anche il migliore studio basato sul campionamento delle cartelle cliniche e l’analisi a due stadi della documentazione di tipo retrospettivo, porta con sé dei limiti. Uno di questi potrebbe essere la sensibilità dello staff infermieristico nell’evidenziare l’evento avverso. Visto che lo staff medico esamina solo le cartelle che le infermiere ritengono rivelino un possibile […]
Una revisione sistematica sugli eventi avversi
Sono numerosi gli studi effettuati per valutare l’entità degli eventi avversi. Essi sono stati effettuati in diversi Paesi e hanno evidenziato valori simili per quanto riguarda l’incidenza di questo fenomeno. Nei primi anni è stata ampiamente dibattuta la notevole differenza di eventi avversi tra i primi studi americani (studio HMPS e quello effettuato nello Utah […]
Natura degli eventi avversi
Nello stesso numero del NEJM su cui era comparso il lavoro relativo alla indagine sullo Stato di New York, comparve un secondo articolo che approfondiva invece la natura degli eventi avversi. Una prima distinzione fu effettuata separando gli eventi avversi connessi ad una procedura chirurgica da quelli senza interventi. I risultati (Errore. L’origine riferimento non […]
L’Harvard Medical Practice Study e gli studi sugli eventi avversi (1991)
L’Harvard Medical Practice Study precedentemente citato3, comparso sul New England Journal of Medicine nel 1991, è considerato uno dei principali e più importanti studi effettuati per indagare l’entità degli eventi avversi in ambito sanitario e le loro caratteristiche. Essendo tale analisi incentrata sul campionamento di oltre 30.121 cartelle sanitarie ospedaliere, oltre a questo articolo che […]
To err is human
Nel 1999, l’Institute of Medicine Americano diffondeva il report To err is Human[1] che ancora adesso viene citato come il più importante contributo alla comprensione e alla presa d’atto della problematica degli eventi avversi conseguenti alle cure sanitarie. Nel documento venivano elencati i numerosi problemi insiti all’interno del sistema sanitario americano e la stima, derivata […]
I risultati dello studio INAES sugli eventi avversi negli ospedali irlandesi
Lo studio esamina, tramite un campionamento effettuato sulle cartelle sanitarie degli ospedali irlandesi, la frequenza e la tipologia degli eventi avversi. L’esame di 1.574 cartelle cliniche campionate da otto ospedali stratificate per regione e dimensione è stato effettuato tramite la metodologia a due stadi, in cui infermieri opportunamente addestrati effettuano un primo screening delle cartelle selezionando quelle […]
L’errore diagnostico e il ragionamento clinico fallace
L’errore diagnostico può causare molti altri errori a catena tra cui l’errore terapeutico o ritardi nella effettuazione di una terapia corretta. Il processo che porta alla diagnosi può essere caratterizzato da valutazioni non adeguate ed effettuazione di esami inutili o dannosi e a terapie controproducenti. Ci sono molti ricercatori che indicano i bias cognitivi come una […]
Il pregiudizio di conferma (confirmation bias)
Che cos’è il Bias di Conferma? Il Confirmation bias è quell’atteggiamento, tipico della natura umana, che ci porta a confermare un’ipotesi tramite prove a favore, piuttosto che cercare di prendere in considerazione evidenze contrarie. Il confirmation bias fu descritto già da Francesco Bacone (1561–1626): Si tratta di un peculiare e ripetitivo errore del capire umano di […]
La teoria degli errori secondo Norman
Donald Arthur Norman è uno dei maggiori ricercatori nel campo della psicologia cognitiva correlata all’errore umano. Reason ha attinto a molte delle teorie esplicitate da Norman affinando la categorizzazione dell’errore. La classificazione di Norman, descritta in questo lavoro del 1981, descrive i cosiddetti action slips ovvero le situazioni in cui la nostra intenzione non è […]
Una tassonomia dell’errore sanitario
L’analisi parte dai lavori di Reason sull’errore umano e la sua definizione: “L’errore è caratterizzato da una sequenza di attività fisiche o mentali che non riescono a determinare un esito desiderato, quando esse non possono essere attribuite all’intervento del caso”. Pertanto, essendo l’errore umano una attività dell’uomo, esso è un fenomeno cognitivo. Per evitare che gli errori […]