Evento sentinella
Definizione generale Un evento sentinella è un evento avverso che determina in un paziente una delle seguenti conseguenze ( vedi il sito della Joint Commission per
Definizione generale Un evento sentinella è un evento avverso che determina in un paziente una delle seguenti conseguenze ( vedi il sito della Joint Commission per
Definizione James Reason riunisce errori e violazioni sotto il termine di “unsafe acts” (atti non sicuri o pericolosi). Un sinonimo di “unsafe acts” è “active failures”. Gli
James Reason ha fornito la seguente definizione dell’errore nel suo famoso libro Human Error: “L’errore è caratterizzato da una sequenza di attività fisiche o mentali che
Le condizioni latenti sono i patogeni residenti nel sistema. Essi sono la conseguenza di decisioni prese da chi ha progettato il sistema stesso o dal
Il nome si rifà alla esemplificazione grafica che James Reason diede per descrivere in quale modo può manifestarsi un evento avverso. Tale modello è un
Differenza tra evento avverso prevenibile e non prevenibile Un evento avverso è: “un danno determinato dal trattamento medico (piuttosto che dalla patologia sottostante) che determini
Nel risk management sanitario (e non solo) si identifica il near miss come un evento che potrebbe aver determinato conseguenze avverse che invece non sono