Teoria del formaggio svizzero

Il Clinical Risk Management ha lo scopo di migliorare la qualità e la erogazione sicura delle prestazioni sanitarie, mediante procedure atte a identificare e prevenire le circostanze che potrebbero esporre un paziente al rischio di un evento avverso.

Il Risk Management non dovrebbe essere considerato, pertanto, come un metodo reattivo, ovvero in risposta ad un evento avverso dopo che esso è già avvenuto, ma un metodo proattivo.

La proattività consiste nell’operare con il supporto di metodologie e strumenti utili a percepire anticipatamente i problemi e i cambiamenti futuri, in modo da pianificare efficacemente le azioni conseguenti.

Nei sistemi sanitari, dove le dinamiche organizzative e l’evoluzione tecnologica è in costante evoluzione, il risk management deve costantemente valutare se tali modifiche possono comportare nuove opportunità di errori e nuovi rischi di eventi avversi per i pazienti.

È comunque inevitabile che, nell’ambito della assistenza sanitaria, le possibilità che una serie di attività possa determinare un evento avverso non siano.

Il rischio zero esiste?

No, il rischio zero non esiste in nessuna organizzazione.

Quando un evento avverso accade è  pertanto fondamentale poter imparare da esso. In questi casi è necessario individuare non i colpevoli ma le cause. L’errore dei singoli operatori non è mai, volontario.

L’errore, per definizione è non voluto e dipende dalle condizioni in cui l’operatore lavora.

È noto, come efficacemente descritto nel famoso report To Err is human del 1999, che uno degli scopi delle organizzazioni sanitarie debba essere: creare situazioni lavorative, tali per cui l’operatore sia messo in una condizione in cui commettere un errore sia più difficile.

Questo è uno dei metodi centrali della gestione del rischio clinico.