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Gabriele Gallone

Docente di Risk Management e statistica per la ricerca sperimentale - Università di Torino e Consigliere Regionale Anaao Assomed Piemonte

La definizione di errore James Reason

medical error

James Reason ha fornito la seguente definizione dell’errore nel suo famoso libro Human Error:

“L’errore è caratterizzato da una sequenza di attività fisiche o mentali che non riescono a determinare un esito desiderato, quando esse non possono essere attribuite all’intervento del caso” (Reason J. Human Error. Cambridge: Cambridge University Press, 1990).

Errori omissivi o commissivi

L’errore commissivo avviene quando si esegue qualcosa di sbagliato mentre il secondo quando si omette qualcosa di corretto.

In ambedue i casi ciò porta ad un esito non desiderato o a una situazione potenzialmente in grado di determinare un esito non desiderato.

Esempio di errore commissivo: prescrizione del farmaco sbagliato al paziente giusto o la prescrizione di una dose erronea al giusto paziente o la somministrazione al paziente sbagliato di un farmaco destinato ad un altro paziente ecc.
Esempio di errore omissivo: la mancata somministrazione di una farmaco efficace per la prevenzione della TVP in un paziente operato di protesi d’anca.

Gli errori omissivi sono assai più difficili da riconoscere ma rappresentano probabilmente il problema numericamente maggiore.

Tipologie di errori in psicologia cognitiva

Gli errori sono suddivisi in slips, lapses e mistakes in considerazione del tipo di informazione presente nel momento della esecuzione (o nella omissione) di un determinato atto.

La suddivisione degli errori consente di comprendere profondamente le cause che li determinano. Se vuoi saperne di più su questa classificazione devi seguire questa pagina.

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