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Limiti sugli studi degli eventi avversi
Invariabilmente, anche il migliore studio basato sul campionamento delle cartelle cliniche e l’analisi a due stadi della documentazione di tipo retrospettivo, porta con sé dei
Una revisione sistematica sugli eventi avversi
Sono numerosi gli studi effettuati per valutare l’entità degli eventi avversi. Essi sono stati effettuati in diversi Paesi e hanno evidenziato valori simili per quanto
L’Australian Health Care Study
Pochi anni dopo la pubblicazione dell’Harvard Medical Practice Study, fu pubblicato un altro studio sugli eventi avversi da parte di ricercatori australiani26. Il campionamento fu
Natura degli eventi avversi
Nello stesso numero del NEJM su cui era comparso il lavoro relativo alla indagine sullo Stato di New York, comparve un secondo articolo che approfondiva
L’Harvard Medical Practice Study e gli studi sugli eventi avversi (1991)
L’Harvard Medical Practice Study precedentemente citato3, comparso sul New England Journal of Medicine nel 1991, è considerato uno dei principali e più importanti studi effettuati
To err is human
Nel 1999, l’Institute of Medicine Americano diffondeva il report To err is Human[1] che ancora adesso viene citato come il più importante contributo alla comprensione
Come identificare i rischi per la sicurezza dei pazienti sottoposti a chirurgia ambulatoriale
Di che cosa parla l’articolo Anche se la letteratura mostra che il rischio di eventi avversi nella chirurgia ambulatoriale è inferiore a quello associato alla
Euristiche e bias cognitivi
Di che cosa parla l’articolo Gli errori diagnostici hanno un impatto significativo sugli esiti dell’assistenza sanitaria e sulla cura del paziente. Le cause dell’errore diagnostico
Implementare la tecnica Walkrounds per una migliore cultura della sicurezza dei pazienti
Di che cosa parla l’articolo Il WalkRounds (WR) è una tecnica di Risk Assessment (valutazione del rischio), che prevede visite ed interviste strutturate, da parte
Imparare dalle industrie ad alto rischio potrebbe non essere semplice
Di che cosa parla l’articolo I sistemi sanitari, a livello globale, continuano ad essere interessati da un elevato impatto sui pazienti e sui costi a
Esiste un’associazione tra la prescrizione post-chirurgica di oppioidi e l’overdose o l’abuso?
Di che cosa parla l’articolo In questo articolo vengono riportati i risultati di uno studio di coorte retrospettivo volto a quantificare gli effetti associati allo
Griglia per la sicurezza delle procedure chirurgiche
Di che cosa parla l’articolo I chirurghi plastici possono eseguire interventi simultanei per ridurre l’esposizione ad anestetici, per ridurre i tempi di ricovero post-operatori, per
Impatto degli accessi ospedalieri nei fine settimana sulla mortalità dei pazienti
Di che cosa parla l’articolo Numerosi studi hanno dimostrato che l’accesso agli ospedali nei fine settimana è associato ad outcome meno favorevoli per i pazienti.
Cultura della sicurezza e mortalità dopo un IMA
Di che cosa parla l’articolo L’assistenza sanitaria ha un elevato tasso di eventi avversi se confrontato con attività o industrie ad alto rischio e, di
Comprendere le potenzialità della prescrizione elettronica per ridurre gli errori medici in pazienti psichiatrici non ospedalizzati
Di che cosa parla l’articolo Gli errori medici in ambiti non ospedalieri sono relativamente comuni e possono essere causa di importanti effetti avversi. Gli studi
24° Congresso Nazionale Anaao Assomed: la relazione di Gabriele Gallone
Risk Management, Responsabilità professionale, scienza e fake news. Gabriele Gallone, presidente della Fondazione Pietro Paci, presenta i risultati degli ultimi 2 anni e i progetti
Considerazioni sulla sicurezza quando si imparano nuove procedure chirurgiche: un’indagine condotta sui chirurghi
Di che cosa parla l’articolo Lo scopo di questo studio è stato quello di descrivere quali fossero i punti di vista di un chirurgo in
L’eccellenza diagnostica inizia con una sorveglianza continua
Di che cosa parla l’articolo Gli errori diagnostici rappresentano un problema importante legato alla qualità ed alla sicurezza dell’assistenza sanitaria. Nella rivista ‘Annals for Hospitalists’,
Affrontare l’emergenza legata alle prescrizioni di oppiodi
Di che cosa parla l’articolo Ogni giorno più di 1.000 persone sono trattate nei reparti di emergenza per abuso di oppioidi da prescrizione e più
Il potere del rimorso
Per i pazienti, ogni decisione riguardante la propria salute può comportare la possibilità di provare rimorso. In qualunque momento, dalla scelta del medico o nell’accettare
Severa iperglicemia in pazienti che non utilizzano la penna in modo corretto
Di che cosa parla l’articolo L’ISMP (Institute for Safe Medication Practices) del U.S. National Medication Errors Reporting Program (MERP) ha ricevuto diverse segnalazioni di pazienti
Associazione tra l’Health Literacy e gli esiti postoperatori in pazienti sottoposti a chirurgia addominale maggiore
Di che cosa parla l’articolo? L’Health Literacy (HL) nata negli Stati Uniti negli anni ‘80, secondo la definizione dell’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità), rappresenta la
Fattori di rischio, in pediatria, associati ad effetti avversi legati a procedure di sedazione nei Dipartimenti di emergenza
Al fine di migliorare la comprensione riguardo la sicurezza e l’efficacia delle procedure di sedazione nei Dipartimenti di emergenza, è stato condotto uno studio multicentrico,
Lo stato di salute degli ospedali inglesi
In questo report vengono riportati i risultati di tre anni di ispezioni condotte negli ospedali del Servizio Sanitario Inglese. Le ispezioni sono state condotte tra
Telemedicina e sicurezza dei pazienti
Un cambiamento di paradigma è in corso nel settore sanitario. Il modello tradizionale di cure legate a episodi e cure ospedaliere, viene sostituito da un
I sistemi di allerta precoce in pediatria per individuare e rispondere ai casi di peggioramento clinico dei bambini: una revisione sistematica
È risaputo che i bambini che muoiono in ospedale o le cui condizioni cliniche peggiorano inaspettatamente, hanno spesso segni e sintomi osservabili prima che si
Le falle organizzative rilevate dagli infermieri in prima linea
Lo studio pubblicato in questo articolo rappresenta il primo, condotto su vasta scala, in cui vengono arruolati degli infermieri nel rilevamento, in tempo reale, delle
Gli errori medici associati all’Health Information Technology
Negli Stati Uniti, nel 2009, la legge Health Information Technology for Economic and Clinical Health (HITECH) ha messo a disposizione milioni di dollari per incentivare l’assistenza
Gli errori di somministrazione della terapia in pazienti pediatrici trattati in ambienti extraospedalieri
Gli errori di somministrazione della terapia in pazienti pediatrici trattati in ambienti extraospedalieri avvengono con una frequenza piuttosto elevata (>30% per tutti i farmaci somministrati).
Migliorare la nostra comprensione del multitasking in sanità
Nei luoghi di lavoro, gli individui si trovano spesso nella condizione di dover compiere più attività contemporaneamente (multi-task); ciò è particolarmente frequente tra i clinici
I risultati dello studio INAES sugli eventi avversi negli ospedali irlandesi
Lo studio esamina, tramite un campionamento effettuato sulle cartelle sanitarie degli ospedali irlandesi, la frequenza e la tipologia degli eventi avversi. L’esame di 1.574 cartelle cliniche
L’errore diagnostico e il ragionamento clinico fallace
L’errore diagnostico può causare molti altri errori a catena tra cui l’errore terapeutico o ritardi nella effettuazione di una terapia corretta. Il processo che porta alla
Il pregiudizio di conferma (confirmation bias)
Che cos’è il Bias di Conferma? Il Confirmation bias è quell’atteggiamento, tipico della natura umana, che ci porta a confermare un’ipotesi tramite prove a favore, piuttosto
La teoria degli errori secondo Norman
Donald Arthur Norman è uno dei maggiori ricercatori nel campo della psicologia cognitiva correlata all’errore umano. Reason ha attinto a molte delle teorie esplicitate da
Una tassonomia dell’errore sanitario
L’analisi parte dai lavori di Reason sull’errore umano e la sua definizione: “L’errore è caratterizzato da una sequenza di attività fisiche o mentali che non riescono
Sicurezza del paziente: il Global summit di Londra
Il Patient Safety Global Action Summit si è tenuto a Londra il 9-10 marzo del 2016 con molti esponenti politici ed esperti del settore per tracciare
Evento sentinella
Definizione generale Un evento sentinella è un evento avverso che determina in un paziente una delle seguenti conseguenze ( vedi il sito della Joint Commission per
Metodo I-PASS
Una delle fasi più delicate nella gestione di un paziente è la consegna, ovvero il momento, di durata variabile, ma mai molto prolungata, in cui
L’utilizzo del Global Trigger Tool: una revisione sistematica
Malgrado il Global Trigger Tool dell’Institute of Healthcare Improvement detti rigorosamente la metodologia di utilizzo di tale strumento, questa revisione sistematica evidenzia come in molti studi
Il Global Trigger Tool: come trovare gli eventi avversi
L’Institute of Healthcare Improvement ha creato questo metodo per identificare dalle cartelle cliniche i trigger o gli indizi che possono essere la spia di un
Il disastro di Tenerife e la teoria del formaggio svizzero
Il 27 marzo 1977 avvenne il peggior disastro aereo che la storia ricordi. Quel giorno due Boeing 747 della Pan Am e della KLM si
Quante morti per errori sanitari?
Nel 2013 è stato pubblicato un articolo sul noto Journal of Patient Safety che affermava che i decessi dovuti ad errori sanitari si collocavano (negli USA) tra
La “Just Culture” secondo Sidney Dekker
Come evitare che le persone nascondano i loro errori per paura di essere puniti? Come facilitare l’assunzione di responsabilità e favorire un miglioramento della performance
J. Reason spiega i vari tipi di errore umano
Un video di molti anni fa dove un giovanissimo Prof. J. Reason spiega come gli errori della vita di tutti i giorni siano inevitabile e
Modello del formaggio svizzero di Reason: una visualizzazione dinamica
Una brevissima clip per comprendere come le “fette” di formaggio svizzero con i loro buchi possano allinearsi in determinate condizioni e consentire una traiettoria diretta
Evento avverso nella somministrazione di chemioterapia intratecale
Un ottimo cortometraggio, estremamente accurato, prodotto nel 2003 su iniziativa del Chief Medical Officer del NHS, Sir Liam Donaldson, che illustra un caso di evento
J. Reason spiega le cause dell’errore umano
Un video di diversi anni fa in cui il Prof. J. Reason spiega la teoria dell’errore umano e il significato di una just culture all’interno
Unsafe acts di James Reason
Definizione James Reason riunisce errori e violazioni sotto il termine di “unsafe acts” (atti non sicuri o pericolosi). Un sinonimo di “unsafe acts” è “active failures”. Gli
La definizione di errore James Reason
James Reason ha fornito la seguente definizione dell’errore nel suo famoso libro Human Error: “L’errore è caratterizzato da una sequenza di attività fisiche o mentali che
Condizioni latenti
Le condizioni latenti sono i patogeni residenti nel sistema. Essi sono la conseguenza di decisioni prese da chi ha progettato il sistema stesso o dal
La teoria del formaggio svizzero (James Reason)
Il nome si rifà alla esemplificazione grafica che James Reason diede per descrivere in quale modo può manifestarsi un evento avverso. Tale modello è un
Gli eventi avversi
Differenza tra evento avverso prevenibile e non prevenibile Un evento avverso è: “un danno determinato dal trattamento medico (piuttosto che dalla patologia sottostante) che determini
Near miss
Nel risk management sanitario (e non solo) si identifica il near miss come un evento che potrebbe aver determinato conseguenze avverse che invece non sono
Le consegne: le bucce di banana di medici ed infermieri
Tra le molte possibili cause di un near miss o di un evento avverso vi è la problematica delle consegne tra gli operatori tra un
Malessere psichico e burnout influiscono negativamente sulla sicurezza dei pazienti
Questa revisione sistematica ha approfondito un aspetto fondamentale della sicurezza dei pazienti ovvero le condizioni psicologiche delle persone deputate all’assistenza. Utilizzando strategie di ricerca per
Identificare le garze in addome con la radiofrequenza
Uno dei problemi parzialmente risolti con la conta delle garze e dei ferri in sala operatoria è il rischio di lasciare in addome uno di
Carichi di lavoro degli infermieri e medici poco preparati aumentano eventi avversi
Uno studio di coorte pluriennale analizza gli eventi avversi più gravi in una unità intensiva francese. Considerando vari paramentri risulta che il rapporto posti letto/infermieri
Cultura non punitiva e sindrome della “seconda vittima” negli infermieri
Lo studio analizza i risultati di due questionari somministrati sequenzialmente ad un gruppo di 358 infermieri in un ospedale pediatrico americano. I risultati dimostrano che
PSNet dell’Agency for Healthcare Research and Quality
Una risorsa sterminata di dati e documenti relativi al risk management ed all’incident reporting. Il PSNet fa parte dell’AHRQ americano (Agency for Healthcare Research and
Australian Commission on Safety and Quality in Health Care
La ACSQH è stata istituita nel 2006 e ha lo scopo di migliorare la sicurezza e la qualità delle cure nel territorio australiano. E’ finanziata
The Checklist Manifesto: How to Get Things Right. Di Atul Gawande
Un grande libro da uno dei medici che ha inventato le checklist OMS da utilizzare sala operatoria. Un viaggio che passa attraverso le esperienze della
A Life in Error: From Little Slips to Big Disasters. Di James Reason
L’ultimo libro di J. Reason in cui si riassumono le teorie sull’errore umano che lo hanno reso famoso nel mondo. Dal famoso modello del formaggio
Just Culture: Balancing Safety and Accountability. Di Sidney Dekker
Perchè incolpiamo chi commette errori? In questo libro Dekker comincia da una terribile esperienza lavorativa di una infermiera con 25 anni di esperienza sulle spalle
Whack a mole, schiaccia la talpa, di David Marx
Whack a mole, schiaccia la talpa, di David Marx, è un libro sulla cultura della colpevolizzazione dell’errore indipendentemente dal fatto che si tratti di un atto
NRLS – il sistema di incident reporting del NHS
Il NRLS (National Reporting and Learning System) è stato fondato nel 2003 e contiene, in un unico database, tutte le segnalazioni di eventi accidentali occorsi
National Patient Safety Foundation
Il National Patient Safety Foundation è stato fondato nel 1996 dopo un importante convegno sugli errori sanitari svoltosi negli Stati Uniti su impulso della AMA (American
Una lezione dalle segnalazioni anonime
Questo articolo approfondisce l’aspetto della affidabilità delle segnalazioni anonime relative agli eventi avversi. Sfortunatamente ci sono alcuni miti riguardanti la utilità di questi dati. Westbrook
Errori connessi alla somministrazione della vincristina per via intratecale
Un articolo pubblicato sul BMJ Quality and Safety analizza i dati riguardanti gli errori connessi alla somministrazione della vincristina per via intratecale. La somministrazione di questa
Incidenti in ospedale per 8-10% ricoverati, stress dei medici tra le cause
La gestione del rischio clinico: video intervista dell’Adnkronos a Gabriele Gallone (Esecutivo Nazionale ANAAO Assomed) durante la Conferenza Fnomceo a Rimini.
Errori sanitari: la sicurezza è un problema di sistema
Un video per l’Anaao web TV relativo al risk management in sanità. Viene fornito anche un breve esempio di come i sanitari possono venire indotti in errore grazie